Serviços não abrangidos pelo programa TRICARE Dental

O TRICARE Dental Program (TDP), administrado pela MetLife, abrange uma ampla gama de serviços e tratamentos dentários. No entanto, por várias razões, existem inúmeros tratamentos e serviços que não são cobertos, principalmente porque, com exceção dos procedimentos cosméticos, o tratamento ou serviço é freqüentemente coberto por seguro médico.

Serviços, suprimentos e cobranças não cobertas por TDP
A seguinte lista abrangente de exclusões é fornecida com cortesia do TRICARE.

• Qualquer serviço odontológico ou tratamento não especificamente listado como um serviço coberto.
• Os que não são prescritos ou sob supervisão direta de um dentista, exceto nos estados em que os higienistas dentários podem praticar sem supervisão por um dentista. Nestes estados, a MetLife pagará os serviços cobertos elegíveis fornecidos por um higienista dental autorizado que atua no âmbito da sua licença e da lei estadual aplicável.

• Os apresentados por um dentista que são para os mesmos serviços realizados na mesma data para o mesmo membro por outro dentista.
• Os que são experimentais ou investigativos (considerados não comprovados).
• Aqueles que são por qualquer doença ou lesão corporal que ocorre no curso do emprego, se benefícios ou compensações estiverem disponíveis, no todo ou em parte, de acordo com a legislação de qualquer unidade governamental. Esta exclusão aplica-se se o beneficiário reivindica ou não os benefícios ou compensações.

• Aqueles que são mais tarde recuperados em uma ação judicial ou em um acordo ou solução de qualquer reivindicação, exceto quando proibido por lei.
• Aqueles fornecidos gratuitamente por qualquer unidade governamental, exceto quando esta exclusão é proibida por lei.
• Aqueles para os quais o paciente não teria obrigação de pagar na ausência desta ou de qualquer cobertura similar.
• Os recebidos de um departamento odontológico ou médico mantidos por ou em nome de um empregador, associação de benefício mútuo, sindicato, confiança ou pessoa ou grupo similar.
• Os realizados antes da data efetiva de cobertura do paciente.
• Os incorridos após a data de rescisão da cobertura do paciente, salvo indicação em contrário.
• Aqueles que não são medicamente ou dentalmente necessários ou que não são recomendados ou aprovados pelo dentista tratante. Nota: Os serviços determinados a serem desnecessários ou que não atendem aos padrões aceitos da prática odontológica não são faturáveis ​​para o paciente por um dentista de rede, a menos que o dentista informe o paciente de sua responsabilidade antes do tratamento e o paciente opte por receber o tratamento. Os dentistas da rede devem documentar essa notificação em seus registros.
• Aqueles que não atendem aos padrões aceitos de prática odontológica.
• Aqueles que são para procedimentos e técnicas incomuns.
• Os realizados por um dentista que é compensado por uma instalação para serviços cobertos similares prestados para beneficiários.
• Os resultantes da incapacidade do paciente de obedecer ao tratamento prescrito profissionalmente.
• Consultas telefônicas.
• Todas as cobranças por não terem marcado agendado.
• Todos os serviços que são estritamente cosméticos na natureza, incluindo, mas não limitado a, cobranças por personalização ou caracterização de próteses.
• Dispositivos, aparelhos e serviços duplicados e temporários.
• Serviços relacionados ao diagnóstico e ao tratamento da Disfunção da articulação temporomandibular (DTM).
• Programas de controle de placas, instruções de higiene bucal e instruções dietéticas.
• Serviços para alterar a dimensão vertical e / ou restaurar ou manter a oclusão. Tais procedimentos incluem, mas não estão limitados a, equilíbrio, fendas periodontais, reabilitação de boca cheia e restauração para desalinhamento de dentes.
• Restaurações que são colocadas apenas para fins cosméticos.
• Restaurações de folha de ouro.
• Tratamento ou serviços para lesões resultantes da manutenção ou uso de um veículo a motor se esse tratamento ou serviço for pago ou a pagar de acordo com um plano ou política de seguro de veículo a motor, incluindo um plano de auto-seguro certificado.
• Custos hospitalares ou quaisquer taxas adicionais que o dentista ou o hospital cobra pelo tratamento no hospital (paciente internado ou ambulatorial).
• Serviços odontológicos adjuntos conforme definido pelas normas federais aplicáveis.
• Cobrança de cópias dos registros, gráficos ou raios-X dos membros, ou quaisquer custos associados ao encaminhamento / envio de cópias dos registros, gráficos ou raios-X dos membros.
• Óxido nitroso.
• sedação oral.
• Impostos estaduais ou territoriais sobre serviços dentários realizados.

Serviços auxiliares
Certos serviços e tratamentos não são cobertos pelo Programa TRICARE Dental, porque eles geralmente são cobertos pela cobertura médica da TRICARE. Esses tratamentos e serviços são chamados de "serviços auxiliares".

Então, o que exatamente é um serviço adjunto? De acordo com a TRICARE, o atendimento odontológico adjunto é o atendimento odontológico que é:

• Medicamente necessário no tratamento de uma condição médica (não odontológica) coberta de outra forma.
• Uma parte integrante do tratamento dessa condição médica.
• Essencial para o controle da condição médica primária.
• Necessário em preparação para, ou como resultado, de traumatismo dentário, que pode ser ou é causado pelo tratamento médico necessário de uma lesão ou doença (iatrogênica).

De acordo com a TRICARE, os seguintes diagnósticos ou condições podem ser cobertos pelo seu seguro médico e não são cobertos pelo Programa TRICARE Dental, mesmo que os serviços sejam prestados por um dentista geral ou cirurgião bucal:

• Tratamento para alívio de síndrome de disfunção da dor miofascial ou DTM.
• Tratamento ortodôntico para fissura labial ou palato fendido, ou quando necessário na preparação para, ou como resultado de, traumatismo nos dentes e estruturas de apoio causadas pelo tratamento médico necessário de uma lesão ou doença.
• Procedimentos associados ao cuidado odontológico preventivo e restaurador quando associado à terapia de radiação para a cabeça ou pescoço, a não ser que seja coberto de outra forma como um procedimento preventivo de rotina sob este plano.
• Ankyloglossia total ou completa (uma condição em que o fundo da língua está preso ao chão da boca).
• Abscessos intra-orais que se estendem para além do alvéolo dental.
• Abscessos extraorais.
• Celulite e osteíte que está claramente exacerbando e afetando diretamente uma condição médica atualmente sob tratamento.
• Remoção de dentes e fragmentos dentários para tratar e reparar o trauma facial resultante de uma lesão acidental.
• Substituição protética da maxila ou da mandíbula devido à redução dos tecidos corporais associados à lesão traumática (como uma ferida de bala), além de serviços relacionados ao tratamento de neoplasias ou trauma dental iatrogênico.

Informações para contato
Se você tiver dúvidas sobre se um serviço ou tratamento está coberto pelo Plano Dental TRICARE, entre em contato com a MetLife através de uma das opções abaixo:

• Número de telefone CONUS: 1 -855-638-8371
• Número de telefone OCONUS: 1-855-638-8372
• TDD / TTY: 1-855-638-8373
• Site da Web: MetLife Online